Schmerzen bei Menschen mit Demenz erkennen und behandeln

Wenn wir Schmerzen haben, äußern wir das normalerweise mit Worten oder Lauten. Doch für Menschen mit Demenz wird die verbale Kommunikation im Verlauf der Erkrankung immer schwieriger. Wie lässt sich beurteilen, ob Betroffene unter Schmerzen leiden? Ein internationales Forscherteam hat den aktuellen Stand der Wissenschaft zusammengefasst und bewertet.

Prof. Wilco Achterberg von der niederländischen Universität Leiden und seine Kolleg*innen haben ihre Arbeit in der Fachzeitschrift “PAIN Reports” veröffentlicht. Zu den Autor*innen zählt auch Prof. Stefan Lautenbacher von der Universität Bamberg, der als Gastreferent an einem digiDEM Bayern-Webinar über Schmerz und Demenz mitgewirkt hat.

Die Forscher*innen gehen zunächst auf den Zusammenhang zwischen Demenz und Schmerz ein: Zum einen betrifft Demenz überwiegend ältere Menschen. Zum anderen treten mit zunehmendem Alter auch häufiger Schmerzen auf, darunter chronische wie bei einer Arthritis. Schmerzen sind zwar für alle Betroffenen eine Belastung, weil sie sich mitunter nicht mehr frei bewegen und am sozialen Leben teilhaben können. Doch Menschen mit Demenz können womöglich gar nicht mehr auf ihre Schmerzen aufmerksam machen, weil ihre kommunikativen Fähigkeiten sich zu sehr verschlechtert haben. 

Intensität von Schmerzen kann je nach Demenz-Form unterschiedlich sein

Wie intensiv Betroffene Schmerzen empfinden, kann mit der Form der Demenzerkrankung zusammenhängen. Bei den zwei häufigsten Formen, der Alzheimer-Erkrankung und der vaskulären Demenz, deuten bisherige Studien auf eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit hin. Die sehr begrenzten Erkenntnisse zu Schmerzen bei frontotemporaler Demenz hingegen legen nahe, dass Betroffene eine erhöhte Schmerzschwelle und möglicherweise auch eine erhöhte Schmerztoleranz haben.

Schmerzen sind unter Betroffenen weit verbreitet

Wie verbreitet sind Schmerzen unter Menschen mit Demenz? Aktuellen Studien zufolge empfindet mehr als die Hälfte der Erkrankten, die zuhause leben, täglich Schmerzen, wobei diejenigen mit schwerer Demenz am stärksten betroffen sind. In Pflegeheimen haben zwischen 60 und 80 Prozent der Personen mit Demenz regelmäßig Schmerzen. Das kann sich den Autor*innen zufolge auch auf den geistigen Zustand auswirken: “Nicht alle Patienten, die unter Schmerzen leiden, haben chronische Schmerzen, aber bei denjenigen, bei denen dies der Fall ist, ist die Wahrscheinlichkeit eines beschleunigten Gedächtnisverlusts größer.” Für die Schmerzen gibt es verschiedenste medizinische Ursachen, von denen die Expert*innen eine hervorheben: den “orofazialen Schmerz”, der mit schlechter Mundpflege zusammenhängt. “Er tritt bei etwa 10 Prozent der Patienten mit Demenz auf und kann erhebliches Leiden verursachen.”

Verschiedene Möglichkeiten der Schmerz-Erfassung

Den Autor*innen zufolge gibt es Hinweise darauf, dass Schmerzen auch auf das Verhalten der Betroffenen Einfluss haben und zum Beispiel zu Depression, Umherwandern, Unruhe und Aggression führen können. Um Schmerzen bei Menschen Demenz so gut wie möglich erfassen zu können, nennen die Wissenschaftler*innen mehrere Formen. Als “Gold-Standard” nennen sie den “Selbstbericht”,entweder durch Gespräche bzw. Befragungen oder durch Schmerz-Skalen. Diese Möglichkeit sollte trotz der nachlassenden Fähigkeiten der Betroffenen nicht zu früh vernachlässigt, “sondern bei leichten bis mittelschweren Formen der Demenz noch gesucht werden”. 

Darüber hinaus seien insbesondere bei mittelschweren und schweren Formen von Demenz “Beobachtungs-Skalen” notwendig, um das Vorhandensein und die Intensität von Schmerzen zu erfassen. Relevant sind hier vor allem mimische Reaktionen, das Hervorbringen von Lauten und Körperbewegung bzw. Körperhaltung. 

Neben experimentellen Methoden gehen die Autor*innen auch auf “automatische Schmerzerkennung” ein.Die entsprechenden technischen Lösungen seien hauptsächlich videobasiert und zielten auf Gesichtsreaktionen auf Schmerz ab. Für den Einsatz in Krankenhäusern und in Pflegeheimen seien sie noch nicht geeignet.

Behandlungsoptionen: nicht-pharmakologische Therapien

Zur Behandlung von Schmerzen bei Menschen mit Demenz gehen die Autor*innen zunächst auf nicht-pharmakologische Möglichkeiten ein. Diese seien zwar vorwiegend bei jüngeren Menschen ohne Demenz getestet worden. Doch viele seien relativ sicher, hätten ihre Wirksamkeit bewiesen und verdienten daher einen ersten Platz in Schmerzbehandlungsprogrammen. Zu nennen sind hier beispielsweise Bewegungsübungen, Musiktherapie und psychologische Behandlungsmaßnahmen. Einzelne Studien haben aber auch die Wirkung von Massagen, Berührungen, Reiki und weiteren Verfahren untersucht.  

Paracetamol als Schmerzmittel erster Wahl

Doch zum Teil reichen nicht-pharmakologische Möglichkeiten nicht aus, um das Leiden zu lindern. Dann sei eine pharmakologische Behandlung von Schmerzen notwendig und bleibe ein Eckpfeiler in der Versorgung von Menschen mit Demenz, so die Autor*innen. Hier nennen die Expert*innen Paracetamol als ein relativ sicheres und wirksames schmerzstillendes Medikament der ersten Wahl. Es sei nach wie vor die Hauptstütze für die Behandlung von leichten bis mittelschweren Schmerzen bei fortgeschrittener Demenz.

Vorsicht bei Opioiden und „nichtsteroidalen Antirheumatika“

In Bezug auf den Einsatz von Opioiden sehen die Autor*innen viele Sicherheitsprobleme und empfehlen daher weitere Untersuchungen. Opioide würden häufig bei akuten oder chronischen Schmerzen von Menschen mit Demenz verschrieben, und ihr Einsatz bei dieser Personengruppe habe in den letzten Jahrzehnten rapide zugenommen. Da es dabei zu unerwünschten Nebenwirkungen in Bezug auf Verhaltensauffälligkeiten kommen kann, zum Beispiel Verwirrtheit oder Persönlichkeitsveränderungen, sollten die Schmerzen ebenso wie mögliche Nebenwirkungen regelmäßig überwacht werden. Denn bei Demenz-Betroffenen bleiben solche Nebenwirkungen mitunter unentdeckt, weil die Erkrankung ohnehin zu Persönlichkeitsveränderungen führt.

Auch bei einem Langzeit-Einsatz von „nichtsteroidalen Antirheumatika“ deuteten Studien auf ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen hin, so die Autor*innen. Diese Arzneimittel, die entzündungshemmend wirken und zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten zählen, sollten daher für eine längerfristige Verwendung vermieden werden.

“Adjuvante Analgetika” wie Antidepressiva und Antiepileptika

In Bezug auf den Einsatz von “adjuvanten Analgetika” wie Antidepressiva und Antiepileptika empfehlen die Autor*innen weitere Forschung, denn: “Menschen mit Demenz haben möglicherweise ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Wirkungen von Psychopharmaka sowie für Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Krankheiten.” Adjuvante Analgetika sind nicht primär für die Schmerztherapie vorgesehen, haben aber schmerzlindernde Eigenschaften oder verstärken die Wirkung von lindernden Medikamenten wie Paracetamol.

Evidenzbasierte Leitlinien fehlen

Als problematisch bewerten die Expert*innen insgesamt, dass es keine evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung von Schmerzen bei Menschen mit Demenz gibt. Stattdessen würden allgemeine Leitlinien für die ältere Bevölkerung angewandt. Ein weiteres Problem: Die meisten Studien zum Medikamentengebrauch bei Demenz seien Querschnittsstudien, die nur zu einem Zeitpunkt Daten erheben. Somit könnten sie nicht feststellen, ob die verabreichte Behandlung angemessen sei und die beabsichtigte Wirkung hätte. Die Forscher*innen empfehlen daher unter anderem Längsschnittstudien mit Bewertungen vor und nach der Behandlung.

Bereichsübergreifende Zusammenarbeit notwendig

Schmerzen, so das Fazit der Autor*innen, seien eine Herausforderung für Menschen mit Demenz, ihre Angehörigen, das Gesundheitspersonal und die Gesellschaft. Um Schmerzen in dieser gefährdeten Gruppe wirksam beurteilen und behandeln zu können, sei eine bereichsübergreifende Zusammenarbeit von Pflegekräften, Ärzt*innen, Psycholog*innen, Informatiker*innen und Ingenieur*innen unerlässlich. Hier nennen die Forscher*innen neben der Frage nach pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Therapien auch die psychologische Bewertung und Unterstützung und körperliche Rehabilitation. Beim Umzug in eine Pflegeeinrichtung sollte ein bereichsübergreifendes Team die Person mit Demenz und ihre familiäre Bezugsperson mit einbeziehen, damit die Werte, Vorlieben und Bedürfnisse der erkrankten Person berücksichtigt werden können.

Hier finden Sie den Übersichtsartikel:
Pain in dementia (Jan/Feb 2020)